探险“驴友”的救援费究竟谁来“埋单”？
经济调查报 记者 张英 瞿依贤 张铃 脱离公立医院10年后，张强医师集团创始人张强还记得在系统内的割裂感，一方面是公益性的看病救人，另一面是给科室“创收”方针的压力，这也是助推他从公立医疗系统出走的原因之一。
张强说，科室主任身负为全科室创收的职责。独吞回扣、红包等灰色收入的现象，整体是少量，大部分科室主任都会分下去。而灰色部分，直接影响到科室人员的收入，尤其是低年资医师，没有额定收入，日子压力较大。
我国医师集体的薪酬问题，一向是医改重要关切点，在医药反腐风暴下，再次被推到台前。
自2017年发动变革试点以来，我国公立医院薪酬变革一向在徐步前行。2021年8月，人社部、财务部、国家卫健委、国家医保局、国家中医药局等五部分联合印发《关于深化公立医院薪酬制度变革的辅导定见》，公立医院薪酬变革在全国范围内推开。
两年曩昔，医师的“阳光收入”进步了吗？收入与绩效挂钩程度是否削弱了？“灰色收入”有被揉捏掉吗？
近期，经济调查报在全国范围内寻访了40位医师，涵盖了东中西部区域，从科室主任到住院医师各层级、多科室，针对收入水平、收入结构、收入满足程度等问题进行了采访查询。对40位医师的访谈成果显现，对薪酬满足的医师仅占13%，以为一般的占31%，不满足的占56%。
在薪酬收入水平上，因地域、科室、职称不同而各异。比方北京、上海某些三甲医院的心内科、神内科主任一年收入可达100万元以上，而西南某地级市三甲医院的核医学科主任年薪仅15万元。
在薪酬结构上，受访者地点医院均采纳“根本薪酬+绩效”的方法，整体来看绩效收入占大头。25%的医师除薪酬收入有其他收入来历，包含咨询/训练费、飞刀（指医师运用休息时刻私下到其他医疗机构做手术的行为）、多点执业、互联网问诊、立异转化费等。
多位医师主张，应进步“阳光收入”，尤其是应进步反映医师技术水平和劳作价值的医疗服务价格。在绩效收入占比偏高的医院，医师主张加大财务投入份额，保证根本薪酬水平，这样才干削减“过度医疗”和“灰色收入”现象。
阳光收入难言满足
“我的根本薪酬只要两三千块钱。”西南某地级市核医学科主任何毅向记者晒出他的薪酬条。他介绍，由于医院是实施差额办理的事业单位，当地财务应拨付40%的根本薪酬，但实践仅拨付了20%-30%。
到手的根本薪酬偏低现象在中西部较为遍及，武汉某三甲医院急诊科主任介绍，她上月到手的根本薪酬仅约2100元。
在这种情况下，医师的收入首要依托绩效。在何毅地点的医院，算绩效首要看出入结余。
其间的收入部分，是指科室收治患者取得的查看费、医治费、床位费等；开销部分则包含科室人员本钱、房子及医疗设备折旧本钱等。收入减去开销结余的钱，医院按10%或20%提成给科室作为绩效。科室主任在科室绩效的基础上按职称及作业量分配给科室医师。
“由于每个科室结余的钱不同，绩效不同很大。医院的心内科、神内科、消化内科都归于绩效高的科室。”何毅说，他地点市的同级医院，神内科主治医师的绩效收入乃至比他高出1万多。
以科室结余定绩效的方法较为遍及。上海一家三甲医院骨科主任医师李喆告知经济调查报，他地点医院的整形美容外科、辅佐生殖科收入是较高的，乃至远高于肿瘤、器官移植等科室。“开一个双眼皮1万-2万元，一位医师每天都做30-50个双眼皮，短平快且没有耗费，他的绩效就会十分好。而抢救生命的一些科室，比方一个肝移植整个团队要忙一整天，虽然社会效益高，但对医院来说经济效益或许是亏的。”
李喆说，绩效偏低的科室主任医师年收入与其他科室相差一两百万很正常。
虽然在当地，何毅算是中高收入人群，但他对现在的收入水平满足度一般，他以为与付出比较，现在的收入并不对等。
在承受采访前一天，他早晨7:30到医院，一向作业至下午6:00，期间都是高强度作业状况，午饭时刻仅10分钟。
何毅以为，当时的规矩没有表现出公立医院的公益性，医师依然需求为自己创收，这就或许导致“过度医疗”、收“回扣”等问题。
他举例说，在收治患者时，关于可住可不住院的患者，医师或许会倾向于让他住院；也或许会多开查看，比方高血压患者或许会呈现高血压脑病，医师主张做CT或磁共振查看，但有时依托医师的经历是可以判别该患者的病况极大约率没有发展到脑病阶段。
李喆介绍，骨科以往收入在院内归于较高的科室，首要因关节、脊柱等耗材奉献较大，但骨科耗材集采后，医院失去了这一收入。一起，骨科手术费时、费人力，收费并未显着上涨，在此布景下，“曾经医学生会活跃报骨科，由于收入高，现在很少了。”
一位江苏无锡某县三甲医院医师介绍，他地点医院有9位副院长，27个大行政办理部分、61个详细分担部分，行政人员份额在30%-40%。而他们的薪酬奖金都需求咱们临床一线员工创收。
讲课费、回扣与红包的隐秘
“灰色收入”被以为是医师薪酬的巨大外挂，成为最近医药反腐风暴的要点整治内容。
在业界，怎样界说“灰色收入”仍有争议。比方此轮反腐中被要点重视的“讲课费”，多位医师以为，部分讲课或训练费也表现了医师的劳作成果，不该该被算作灰色收入。
到外面讲课的一般是副高职称以上的医师。何毅的每次讲课费在1千-2千元，一年大约出去三四次，讲课总收入在5000元以内。“我以为这是正常收入，讲课前我需求查阅许多文献和材料，制造PPT，促进同行常识更新。假如医师彻底没有出去学习的时机，肯定会跟不上年代。”
武汉某三甲医院急诊科主任介绍，作为正高职称，她讲一小时的课有1000元讲课费，大专家一般在2000元或3000元。她以为这是合理收入，一起据她了解，业界也有要价极高的专家，这类专家一年的讲课费或许会有几十万乃至上百万元。
药械回扣也被以为是灰色收入的大头。
浙江某三甲医院一位科室主任介绍，许多国产药物的确存在回扣，以往在抗生素上较为常见，现在轮到了肿瘤药物。而进口药物回扣较少，更多是经过资助医师参加工作学术会议、出国训练学习等方法影响处方。
张强以为，回扣现象对医疗工作损伤极大，不只仅是进步了患者看病费用这么简略。
“可以拿回扣的医师一般是高年资的，他又不会告知年青医师某个药某个器械是拿了回扣的，这就导致年青医师无法分辩某个医治计划是根据科学仍是利益驱动。他或许并没拿回扣，可是他的医治计划会跟着高年资医师学。”张强说，世界上也存在医学攻略和专家被某些药企“劫持”的现象，导致医学攻略可信度下降，这种现象十分恶劣，直接影响到广阔医师和患者的医治挑选。
除药械企业给予的回扣外，患者红包也是不容忽视的一笔收入。
“我每年退掉的红包大约在50万-100万元。”李喆说，一个患者给的红包就在5000-10000元。
有的医师并不回绝红包。一位肿瘤患者告知经济调查报，她在挂北京某尖端三甲医院主任医师的号时，中间人要了2万元红包，不只要打点主刀医师，还需求打点整个手术团队。
李喆以为，收红包现象归于糜烂，“早就应该反腐，要不然老实人吃亏”。
此外，也有部分医师调查到在北京、上海尖端三甲医院医师依托“飞刀”方法取得大额收入。
“北京科室主任这个等级年收入上千万应该是不太或许的，除非是顶尖医院的顶尖医师，常常外出做手术才有或许。”北京某三甲医院一位眼科主任介绍，不是一切医师都能“飞刀”，像她地点医院的医师都不或许去“飞刀”，由于不会被人认可。
“年薪制”的启示
陈晓帆在福建三明市榜首医院作业了21年。2013年，当地实施年薪制之前，陈晓帆的收入是十几万元，变革当年，他的年薪涨幅约70%，现在是副主任医师的他，上一年到手30多万元。
三明市从2013年开端实施医药系统的薪酬制变革，摒弃了以出入结余来核定公立医院薪酬总额的形式，在全市一切县级及以上公立医院实施以纯医疗服务收入（包含手术费、医治费、护理费等）来核定公立医院薪酬总额，而将查看查验费、药品耗材费等非医务性收入扫除在薪酬总额之外。
三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆从2009年开端深度参加三明医改，他告知经济调查报，三明的薪酬制变革从一开端就有对立的声响，尤其是来自药品耗材运用量大、有灰色收入的要害岗位，“但整体上大多数人仍是满足的”。
李长明2014年从三明市一家医院到三明沙县区总医院创立精神科，从2015年开端拿年薪制，年收入一会儿从本来的12万元涨到17万元、18万元，现在现已到30万元。
李长明以为精神科的医治手法比较单一，收入首要来自医疗服务，在年薪制变革中的利好比较显着。比方，他的挂号费之前是13元左右，到现在挂号费+药事服务费是48元。
从2013年开端，三明市22家二级以上医院实施了院长年薪制和医师（技师）年薪制，2015年又将在职在岗的护理、药剂、行政后勤人员归入方针年薪办理。
所定规范大致是，院长的年薪是社平薪酬的5-6倍，医师的年薪是乡镇在岗员工均匀薪酬的2-3倍，护理的年薪比公务员均匀薪酬水平略高一点。
三明榜首阶段的薪酬系统变革，吃的盈利首要来自揉捏药品耗材价格虚高水分。2022年，三明区域公立医院药品耗材费用11.5亿元，占比从变革前的60.08%，下降到30.96%。变革11年来，节省药品耗材费用198.58亿元，大部分经过医疗服务价格调整与医保基金打包付出，转化为公立医院的变革盈利。
近十年，三明区域前后10次调整了医疗服务价格，理顺医疗收费项目9220项次，大幅进步了诊察、医治、手术、护理等技术性服务价格，共搬运添加78.64亿元。
周显葆表明，药品耗材不或许无限降价，比及药价虚高水分现已被挤干，医院收入结构中药品耗材占比现已根本到达世界公认的30%的合理水平，持续推进变革就需求寻求新的盈利。
从2018年开端，年薪制变革的思路变成了将医保基金按县域、年度、人头总额打包给健康办理安排（总医院），实施“结余留用、超标自傲”，简略说便是引导医务人员从“看病赚钱”形式转变为“合理医疗与管健康”省钱。
周显葆表明，由于医保基金的筹资额每年都在稳定增长，而老百姓的健康水平整体又在进步，这就决议了健康盈利的可持续性。
在陈晓帆的作业中，“健康盈利”表现在，三明市榜首医院跟社区医疗卫生机构一起树立了三级医治系统，前者派医师到后者作业，协助后者进步整个医疗医治才能。别的，疾病宣教办理在医师作业中的重要性被侧重，比方高血压、糖尿病这些慢病办理，进步老百姓的健康认识，前期干预后发展为重症的几率变低。
“由于三明市配套实施了医保基金打包付出，树立‘总额包干、超标不补、结余留用’的鼓励束缚机制，把慢病管好今后，虽然患者少了，但并不影响医师收入。”陈晓帆说。
说到最近的医疗反腐，李长明以为，医师是一个活到老学到老的工作，假如花过多的精力去想怎么赚钱、有灰色收入，就永久做不了一个好医师。
虽然三明“年薪制”受到了有关部分推重，但在全国范围内推广仍有困难。
浙江湖州被以为是学习三明医改的标杆城市，也未能全面铺开年薪制。一位当地医师介绍，院长和少量科室主任履行年薪制，绝大部分科室主任和医师依然实施根本薪酬+绩效。
上海某三甲医院一位主任医师以为，实施年薪制需求衡量各科室的劳作价值，谁高谁低很难权衡，在三明或许各科室间距离不大，但在上海，科室收入距离很大。假如对科室主任实施年薪制，距离小难留住创收高的科室主任，距离大到上百万，年薪低的主任也不甘愿。
李喆说，当时的首要问题是，公立医院顶着事业单位的帽子，与其他事业单位需求“一碗水端平”，没有考虑到医疗高危险、高强度的特殊性。年薪制假如仅仅将现在每个月的收入简略相加，也无法处理年青医师的实际困难。
张强提出，医师收入应该侧重表现医师的技术水平和劳作价值。在张强医师集团，医师薪酬是“底薪+医师费”形式，“医师费”是依照疾病编码（CPT）预算，依照医师劳作（强度、时刻、技能与危险）拟定，这种方法在世界上是通行的。
“国内公立医疗系统比较复杂，三明医改或许是一个可学习的形式。当然他们也碰到一些问题，比方高年资医师因对所定年薪不满足。走掉也是功德，这说明他能找到更高薪水的岗位，他还在为社会服务，对国家不算丢失。”张强以为，最怕的局势是没人乐意学医了。
在张强看来，加大对违规行为整治的一起，树立合理合规的医师薪酬系统才是长效机制。
据李喆在国外学习期间的调查，国外骨科医师收入极高，闻名专家年薪50万-100万美元，他的教师每个礼拜都要到教会捐钱。“他们的工作荣誉感是十分高的，收入不会成为影响他工作道德的要素。并且收一次红包会被撤销执业资历，并且将进入医师的档案，没有人乐意冒这样的险。”
（应受访者要求，文中何毅、李喆为化名）